(नियम ३ को खण्ड (ग) सँग सम्बन्धित)

चलचित्र (निर्माण, प्रदर्शन तथा वितरण) नियमावली, २०५७ बमोजिम चलचित्र प्रदर्शन गर्न यो इजाजतपत्र दिइएको छ ।
१. इजाजतपत्र पाउनेको,
(क) नाम :
(ख) ठेगाना :
स्थायी : अस्थायी :
(ग) सम्पर्क टेलिफोन नम्बर : कार्यालय :
घर :
मोबाइल :
(घ) ई–मेल ठेगाना :

२. चलचित्र प्रदर्शन गर्ने अवधि :
३. चलचित्र प्रदर्शन गर्ने चलचित्र घरको ठेगाना,
जिल्ला :                 न.पा.र  गाविस :                    वडा नं. :                     टोलरगाउँ :
४. चलचित्र घरको किसिम :
५. चलचित्र प्रदर्शन हुने प्रविधि :
६. इजाजतपत्र बहाल रहने अवधि :
७. इजाजतपत्रवालाले पालना गर्नुपर्ने शर्त :

(क) चलचित्र जाँच समितिबाट जाँच भएका चलचित्र मात्र प्रर्दशन गर्ने, मिति २०६५।१०।२० को नेपाल राजपत्रमा प्रकाशित सूचनाद्धारा थप ।
(ख) वितरकबाट मात्र चलचित्र लिई प्रदर्शन गर्ने,
(ग) दर्शकको स्वास्थ्यमा प्रतिकूल असर पर्ने गरी कुनै चलचित्र प्रदर्शन नगर्ने,
(घ) एक चलचित्र घरमा प्रदर्शन गर्न स्वीकृति पाएका चलचित्र अर्को चलचित्र घरमा प्रदर्शन गर्दा सम्बन्धित वितरकको स्वीकृति लिनुपर्ने,
(ङ) भिडियो वा यस्तै अन्य प्रविधिबाट प्रदर्शन गर्ने गरी निर्माण भएका चलचित्र घरमा नेपालको राष्ट्र …. भाषामा निर्मित चलचित्र मात्र प्रदर्शन गर्ने, जस्तो उच्च प्रविधिबाट प्रदर्शन गर्नेगरी निर्माण भएको पूर्ण वातानुकूलित भिडियो चलचित्र घरमा अंग्रेजी भाषामा चलचित्र तथा अंग्रेजी भाषाका कार्टुन चलचित्र प्रदर्शन गर्न वाधा पर्ने छैन ।
(च) चलचित्र प्रदर्शन गर्नु अघि दर्शकले पढ्न सक्ने गरी चलचित्र जाँच प्रमाणपत्र प्रदर्शन गर्ने,
(च१) जुन प्रविधिमा चलचित्र प्रदर्शन गर्न इजाजतपत्र पाएको हो सो प्रविधिभन्दा अन्य प्रविधिबाट चलचित्र प्रदर्शन गर्न चाहेमा बोर्डको पूर्व स्वीकृति लिएर मात्र प्रविधि परिवर्तन गर्नुपर्ने,

(च२)चलचित्र प्रदर्शन गर्ने चलचित्र घर वा त्यस्तो घरमा जडान भएका प्रविधिमा पूर्ण रूपले स्वदेशी लगानी भएको हुनु पर्ने,
(च३) विदेशी भूमिबाट भू–उपग्रह वा यस्तै अन्य प्रविधिकोे माध्यमद्वारा वितरण गरिएका डिजिटल प्रविधिका चलचित्रहरू प्रदर्शन गर्न नपाइने,
(च४)प्रदर्शकले स्वदेशी वा विदेशी चलचित्र प्रदर्शन गर्दा चलचित्र जाँच समितिबाट जाँचपास भएको मितिलाई आधार मानि सबभन्दा पहिले जाँचपास भएको तत् तत् चलचित्रलाई प्रदर्शनको मौका दिनुपर्ने,

तर कुनै चलचित्रको प्रकृति विशेष किसिमको भई त्यस्तो चलचित्र तत्काल प्रदर्शन गर्न उचित छ भन्ने लागेमा बोर्डले त्यस्तो चलचित्र अगाडि नै प्रदर्शन गर्न स्वीकृत दिन सक्नेछ ।

(च५)प्रदर्शकले एकै दिनमा स्वदेशी र विदेशी चलचित्र प्रदर्शन गर्न नपाउने ।

(छ) …………..
(ज) चलचित्र प्रदर्शनसम्बन्धी विवरण प्रत्येक वर्ष बोर्डमार्फत मन्त्रालयमा पेश गर्ने,
(झ) मन्त्रालय वा बोर्डले चलचित्र प्रदर्शन सम्बन्धमा दिएको निर्देशनको पालना गर्ने ।
इजाजतपत्र दिने अधिकारीको,
दस्तखत :-
नाम :-
दर्जा :-
कार्यालय :-
मिति :-